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歷年稿件內容

*類別：
* 姓名：	楊明澤
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	輸血異常事件分析與改善成果
*中文作者姓名列：
*中文服務單位：
*英文投稿標題：
*英文作者姓名列：
*英文服務單位：
* 投稿摘要：	現今醫療作業中皆強調以病人為中心，並運用電子資訊化系統持續性的改善作業程序。而病人辨識更強調在提供醫療照護與執行醫療前，落實病人辨識的正確性，建立安全資訊化平台，並以醫療風險管理為目標。輸血作業包含醫師開立醫囑至血庫檢驗作業及護理單位掛血的整個流程，並有潛在的風險，若一不小心，極有可能威脅病人安全，甚至死亡。而醫療異常事件是指在臨床醫療作業中的常規、標準規範、流程及照護程序中發生不一致，進而可能造成病人受到傷害。所以病人輸血安全不論在國內外皆為重要的議題，每家醫院更設置了良好的系統來防止輸血錯誤事件的發生，以提升病人輸血醫療照護品質。本文探討98年1月至101年05月本院病理檢驗部血庫輸血異常事件通報件數與原因分析。本院血庫所蒐集的異常事件原因檢驗人員於執行血庫醫療相關作業時不符合流程規範要求、標準作業流程(SOP)、個人行為疏失、認知疏失等原因，進而對病人產生潛在的風險及實際性的傷害，危害其病人健康及生命的事件。本篇主題藉由以下列三大項目進行改善：（一）修改醫囑格式，將紙本醫囑改為電子醫囑，以改善印表機故障及醫囑謄寫錯誤之問題。（二）於發血系統中新增並改善作業程式，使血庫作業流程更加完善安全性更高。（三）使每位檢驗同仁於作業系統中利用警示功能以發出正確且完整的血品。藉由本計畫之實施，完成率及執行率皆達100 ％，且電腦資訊系統完整上線後，血庫輸血作業異常率由改善前的百萬分之八十八降低至百萬分之零。因此如何確保輸血安全，預防輸血作業的疏失及維護輸血作業品質，並在常規作業流程容易發生的錯誤中檢討與矯正，仍為血庫輸血作業的重要課題。並達到血庫檢驗同仁於發血作業上的安全性及病人輸血安全，以提供全院更加完善健全的醫療服務品質。
*關鍵字1 ：	輸血作業
*關鍵字2 ：	異常事件
*關鍵字3 ：	發血系統
*關鍵字4 ：	警示系統
*關鍵字5 ：	領血醫囑
* 服務機關：
* 第一作者：	楊明澤
* 身分字號：	*****80636
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審查委員意見：	輸血安全改善分享，提供同儕參考。
審查委員意見：	宜提出明確數據說明，建議修政後再審。
主任委員意見：	修正後再同意通過。建議說明血庫的異常事件數量。