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歷年稿件內容

*類別：
* 姓名：	許美芳
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	利用RCA避免開刀房血品標籤病患資料錯誤再發生
*中文作者姓名列：
*中文服務單位：
*英文投稿標題：
*英文作者姓名列：
*英文服務單位：
* 投稿摘要：	前言：在手術過程中，給予正確血品是營造手術安全重要的一環。經由根本原因分析血庫給予開刀房之血品黏貼錯誤的病患資料，由錯誤中學習，找出系統上的缺失加以矯正，避免下次類似的事件再發生。事件調查與問題確認：在2012年10月8日小夜，急診病患：葉XX（病歷號：129***6），由急診直入手術室開刀，預輸packed RBC 8單位，血庫人員先送4單位至開刀房，4單位血型皆正確，但其中一袋病人名字及病歷號是錯誤的。開刀房護理師立即通知開刀醫師及血庫處理，並於術後立即通報此例跡近錯失。事後詢問當事者說明並記錄、錯誤之標籤為物證及通報書面文件作為之後分析的佐證。找出近端原因：值班醫檢師10月1日才輪調至小夜班，經驗和訓練不足，黏貼病患資料並未做確認而錯置；且血品出庫未遵循作業標準規範確實核對受血者名字等基本資料；再者領血者未依規定確實核對血袋上姓名。若在血品出庫前能確實詳加核對資料即可避免錯誤產生。確認根本原因：使用問句導向之原因查核表，了解此事件關係：1.員工訓練或員工能力；2.設備條碼機列印條碼後使用時有缺失且教育訓練不足；3.未遵循作業標準規範及流程不一致；4.領血者之溝通需要再加強；5.若改善此缺失可確保輸血安全機制且保障病人及醫護人員。找出改善方案與成效確認：對策方案：1.血品檢驗及報告製作完成後要先核對才可以簽名，簽名後再交由第二名醫檢師再次複核及簽名；2.領血時要由領血者核對報告單及血袋上病人姓名並念出受血者名字，才可以簽名領血；3.由血庫組長加強值班人員血品出庫再教育；4.血庫主管每週抽查同仁出庫流程之正確性。此次錯誤將列為教案，作為下一次教學使用，且在年度教育訓練考核中列為重點。成效確認：稽核同仁輸血作業出庫流程符合率與傳送人員領血前資料核對教育正確率100%。
*關鍵字1 ：	RCA
*關鍵字2 ：	根本原因分析
*關鍵字3 ：	血庫
*關鍵字4 ：	手術安全
*關鍵字5 ：	跡近錯失
* 服務機關：
* 第一作者：	許美芳
* 身分字號：	*****51441
其他投稿作者：
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審查委員意見：	透過不符合作業程序檢討改善異常事件，提供預防該類事件一個借鏡。
審查委員意見：	建議修正:1.宜說明稽核時機與件數。2.英文標題，目前文法有誤。
主任委員意見：