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歷 年 稿 件 內 容
 
*類別：
* 姓名： 趙恒立
投稿種類： 壁報
*中文投稿標題： 利用RCA解決病房新生嬰兒血糖檢測結果不準確問題
*中文作者姓名列：
*中文服務單位：
*英文投稿標題：
*英文作者姓名列：
*英文服務單位：
* 投稿摘要： 新生兒病房照護過程中，嬰兒靜脈採血技術不易是護理人員工作心理負擔的主因。血糖量測標準方法為抽血後以檢驗室生化儀量測較為準確，但某些病嬰頻繁地監測血糖下，血糖值的多寡須立即得知且加以處置，故此抽血方法是有困難的。因此，以簡易毛細管採血法使用於血糖機，就被運用在新生兒病房床邊血糖量測上，檢驗科則協助血糖機品質管理。事件調查與問題確認：2012年11月病嬰室（SN）護理長以收集新生兒血糖比對數據 (A牌血糖機與生化儀的比對)，向檢驗部門主管反映:血糖機使用於新生兒血糖檢測被質疑報告之正確性。該事件後，我們先個別觀察護理人員操作流程並記錄過程，且蒐集護理人員血糖比對數據，作為之後分析佐證。找出近端原因：文獻報告及儀器說明書，已揭示了血糖機新生兒血糖值誤差的主要因素，為血液中血球容積比(Hct)。由於新生兒有較高Hct，可能使量測誤差變大。A牌血糖機宣稱可適用於嬰兒血糖檢測，範圍為Hct 20%~70%，理論上檢測結果應可被接受。但須經驗證後是否符合允收標準，否則將停止使用。確認根本原因：使用問句導向之原因查核表了解：1.是否正確執行血糖機品質管制;2.是否遵循採檢標準規範; 3.以Error Grid analysis評估準確性;4.以Bland-Altman analysis評估一致性;5.分析相關性、再現性及偏差;6.綜合比對生化儀驗證血糖機是否可接受。找出改善方案與成效確認：經由跨領域團隊討論出解決方案：1.重新建立新生兒血糖量測流程; 2.監督執行血糖機品管3.當血糖數值偏低時(<50mg/dL)，再以5支毛細管採血置入NaF管，轉送檢驗室確認並發報告; 4.每年定期對全院醫護人員教育訓練。成效確認方面，護理人員不再質疑血糖機準確性並安心地進行後續醫療處置。
*關鍵字1 ： RCA
*關鍵字2 ： 血球容積比
*關鍵字3 ： 血糖機
*關鍵字4 ： Error Grid analysis
*關鍵字5 ： Bland-Altman analysis
* 服務機關：
* 第一作者： 趙恒立
* 身分字號： *****89971
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審查委員意見： 應以EBM方法論解決此臨床檢驗咨詢問題較好。
審查委員意見： 1.經由跨領域團隊討論出POCT解決方案可供同儕學習2.建議接受
主任委員意見：
 
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