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歷年稿件內容

*類別：
* 姓名：	翁千惠
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	利用檢驗資訊系統覆核機制降低血型報告錯誤
*中文作者姓名列：
*中文服務單位：
*英文投稿標題：
*英文作者姓名列：
*英文服務單位：
* 投稿摘要：	在以病人安全為中心的血庫輸血作業，各項流程皆須嚴格把關，以避免異常事件發生，而血型報告的正確更是輸血前流程中相當重要的一環。本院於100年間發生3件血型報告錯誤事件，雖立即發現處理而無釀成重大意外，檢討原因為：此3件事件患者在本院並無血型檢驗記錄，因而無歷史血型報告供資訊自動查核。而本院發血型報告為直接點選血型結果（A、B、O、AB），同仁未仔細核對導致點選錯誤而發錯報告。為了改善此異常事件，將作業流程修正為：只要是在本院無血型檢驗記錄的new patient，皆需2位醫檢師執行覆核，故修正資訊系統發報告模式，由原本直接點選血型結果改為需輸入血球分型與血清分型價數後，電腦自動match帶出血型結果並將報告暫存，而後由第2位醫檢師覆核檢驗結果無誤後，一樣進入電腦輸入血球分型與血清分型價數後，電腦自動match血型結果，當2者報告一致時才能發報告，若不同則會出現警示視窗，報告需重新檢視。在實施後於101年3月時，又發生1件血型報告修改，分析原因為：患者有嚴重黃疸，血清顏色和Anti-B試劑顏色相近，同仁同時操作血球分型與血清分型後，將Anti-B試管和B cell試管錯置（試管有標示但人員未檢視），導致原本應為A血型而誤判讀為AB型，故再修正流程為：執行血型檢驗時，需先操作血球分型並判讀結果後，檢體離心後再執行血清分型。經過血庫修正資訊系統與檢驗流程後，至今未再發生血型報告錯誤事件，故將此資訊系統與作業流程展延至其他院區，並列入血庫標準作業指導書，提供人員執行的依據，以確保病患輸血安全。
*關鍵字1 ：	病人安全
*關鍵字2 ：	異常事件
*關鍵字3 ：	new patient
*關鍵字4 ：	覆核檢驗結果
*關鍵字5 ：	報告一致
* 服務機關：
* 第一作者：	翁千惠
* 身分字號：	*****82937
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審查委員意見：	宜注意因增加報告作業之複雜度，所產生的副作用。
審查委員意見：	無意見
主任委員意見：