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歷年稿件內容

*類別：
* 姓名：	詹鵑綺
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	 檢驗科抽血櫃檯代抽核醫檢體漏抽事件之根本原因分析與解決方法
*中文作者姓名列：
*中文服務單位：
*英文投稿標題：
*英文作者姓名列：
*英文服務單位：
* 投稿摘要：	事件描述(病安編號201112041)：2011/12/12接獲新陳代謝科醫師反映門診病患許○○嬌11/29到檢驗科抽血櫃檯抽血，檢驗單上余醫師已經清楚手寫標記「N27008 HGH吃藥Glucose前抽」、「N27008 HGH， HGH抽喝Glucose前及喝Glucose後再抽一次，共2次」，但是抽血櫃台還是漏抽，造成病人抽血檢驗後無報告可看的病安事件。本案進行RCA之判定與理由：1.以風險評估：本案件傷害應屬「無傷害」，該類事件約一年數次，故SAC評估落在4級。2. 以系統問題評估：本案經決策樹評估，可由系統面解決問題，進行RCA分析。找出根本原因：人員1.檢驗科醫檢師移單未清楚明確註記原檢驗單上醫師額外註記之抽血時間，導致下一位醫檢師漏抽。2. 核醫科醫檢師在收件時，未清楚核對檢驗單與檢體不符之處。設備1. 檢驗項目無法明確區分AC、PC1、PC2，導致醫師只能開立相同醫令，再以手寫方式註記需要抽血的時間點。間接又造成醫檢師執行簽收時，檢驗系統提示當日重複簽收醫令，導致下一位醫檢師漏抽。2.診間列印檢驗單品質不良，造成條碼列印不清楚，導致醫檢師需手工移單。需加強或改善之流程/系統：1. 核醫科針對相同檢驗項目但為不同抽血條件或時間時，應增設新醫令，作為辨識之用。2. 增設後相同檢驗項目不同抽血條件之醫令，需告知臨床醫師開立醫囑時需點選適當、正確的醫令。3. 檢驗科代抽核醫項目會在檢驗系統進行簽收作業，收檢單位核醫科應再次核對檢驗單與檢體的正確性，並確認檢驗項目均已簽收。經此根本原因分析找出解決方法後至今一年多未再發生代抽血漏抽事件。
*關鍵字1 ：	病安事件
*關鍵字2 ：	RCA
*關鍵字3 ：	SAC
*關鍵字4 ：	決策樹
*關鍵字5 ：	根本原因分析
* 服務機關：
* 第一作者：	賴怡蓉
* 身分字號：	*****48374
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審查委員意見：	利用RAC手法有效改善漏抽問題，植德參考。
審查委員意見：	無意見
主任委員意見：