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歷 年 稿 件 內 容
 
*類別：
* 姓名： 林桂瑩
投稿種類： 壁報
*中文投稿標題： 以 Focus PDCA 手法降低血庫不良事件發生次數
*中文作者姓名列：
*中文服務單位：
*英文投稿標題：
*英文作者姓名列：
*英文服務單位：
* 投稿摘要： 同仁於白班及大小夜時段均發生血庫相關不良事件，近來更於一個月內發生三件。為維護病人用血安全及降低血庫不良事件的發生，所以我們針對血庫流程執行Focus PDCA 以降低不良事件發生率。 問題結構與對策措施探討:（一）血庫核血環境：(1)各試劑擺放及存放重新標示與定位。(2)血庫冰箱庫存血品區重新規劃清楚分隔，以顏色將不同血型血品區分放置。(3)不同血型之手圈加大標示並以顏色區別。（二）核血流程：(1)重新評讀血庫標準作業流程，並參考其他醫學中心流程加以調整。若遇有需檢測ABO、Rh 血型並且有需要領血的情況之下，在輸入血型報告前，應先行核完血袋，可當作一個再次確認血型的動作，以防止判讀錯誤。若遇有需檢測ABO、Rh 血型不需領血(備血)的情況之下，在電腦輸入血型報告前，需等另一位同仁recheck 血型後再將報告發出。(2)將血型章放置桌面明顯位置並加以定位，以提 醒同仁操作血型判定時，能確實執行其相關作業。（三）操作人員：(1)舉辦教育訓練：邀請外部專家介紹血庫相關概念及特殊輸血案例。(2)加強人員考核：針對新進人員新增能力測試，以未知之血庫檢體進行盲測，須合格才可符合任用標準。針對在職同仁執行每年一次人員一致性比對，以確保同仁判讀血型及價數部分達允收標準(±1)。 經過 PDCA 改善後，以顏色識別的分隔使得同仁在取用血品、手圈時能減少出錯率。藉由印章的定位也提醒同仁核血時須依照標準流程執行。經由舉辦教育訓練讓同仁對於血庫的概念有更進一步的提升。加強人員考核部分，可減少新進人員對於血庫的不孰悉而造成的不符合事件，且對於病人安全有相對的提升。改善後截至目前為止並無血庫異常事件之發生。
*關鍵字1 ： 血庫
*關鍵字2 ： Focus PDCA
*關鍵字3 ： 不良事件
*關鍵字4 ： 用血安全
*關鍵字5 ： 血型
* 服務機關：
* 第一作者： 林桂瑩
* 身分字號： *****22953
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 開啟檔案
審查委員意見： 導入許多重新定位及第二人核對機制，可有效提升用血安全。
審查委員意見： 無意見
主任委員意見：
 
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