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歷 年 稿 件 內 容
 
*類別:
* 姓名: 林桂瑩
投稿種類: 壁報
*中文投稿標題: 以 Focus PDCA 手法降低血庫不良事件發生次數
*中文作者姓名列:
*中文服務單位:
*英文投稿標題:
*英文作者姓名列:
*英文服務單位:
* 投稿摘要: 同仁於白班及大小夜時段均發生血庫相關不良事件,近來更於一個月內發生三件。為維護病人用血安全及降低血庫不良事件的發生,所以我們針對血庫流程執行Focus PDCA 以降低不良事件發生率。 問題結構與對策措施探討:(一)血庫核血環境:(1)各試劑擺放及存放重新標示與定位。(2)血庫冰箱庫存血品區重新規劃清楚分隔,以顏色將不同血型血品區分放置。(3)不同血型之手圈加大標示並以顏色區別。(二)核血流程:(1)重新評讀血庫標準作業流程,並參考其他醫學中心流程加以調整。若遇有需檢測ABO、Rh 血型並且有需要領血的情況之下,在輸入血型報告前,應先行核完血袋,可當作一個再次確認血型的動作,以防止判讀錯誤。若遇有需檢測ABO、Rh 血型不需領血(備血)的情況之下,在電腦輸入血型報告前,需等另一位同仁recheck 血型後再將報告發出。(2)將血型章放置桌面明顯位置並加以定位,以提 醒同仁操作血型判定時,能確實執行其相關作業。(三)操作人員:(1)舉辦教育訓練:邀請外部專家介紹血庫相關概念及特殊輸血案例。(2)加強人員考核:針對新進人員新增能力測試,以未知之血庫檢體進行盲測,須合格才可符合任用標準。針對在職同仁執行每年一次人員一致性比對,以確保同仁判讀血型及價數部分達允收標準(±1)。 經過 PDCA 改善後,以顏色識別的分隔使得同仁在取用血品、手圈時能減少出錯率。藉由印章的定位也提醒同仁核血時須依照標準流程執行。經由舉辦教育訓練讓同仁對於血庫的概念有更進一步的提升。加強人員考核部分,可減少新進人員對於血庫的不孰悉而造成的不符合事件,且對於病人安全有相對的提升。改善後截至目前為止並無血庫異常事件之發生。
*關鍵字1 : 血庫
*關鍵字2 : Focus PDCA
*關鍵字3 : 不良事件
*關鍵字4 : 用血安全
*關鍵字5 : 血型
* 服務機關:
* 第一作者: 林桂瑩
* 身分字號: *****22953
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上傳稿件檔:
開啟檔案
審查委員意見: 導入許多重新定位及第二人核對機制,可有效提升用血安全。
審查委員意見: 無意見
主任委員意見:
 
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