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歷 年 稿 件 內 容
 
*類別:
* 姓名: 陳冬瑩
投稿種類: 壁報
*中文投稿標題: 提升血庫備血報告輸入正確性
*中文作者姓名列:
*中文服務單位:
*英文投稿標題:
*英文作者姓名列:
*英文服務單位:
* 投稿摘要: INTRODUCTION血庫輸血前作業包含ABO Blood Type、Rh D typing、不規則抗體篩檢及交叉試驗,其中尤以ABO Blood Type最為重要,根據文獻指出,ABO Type 相合,其輸血安全率達99.4%,不規則抗體相合輸血安全率提升0.14%,交叉試驗相合輸血安全率提升0.01%。而血庫作業當中,多以手工法操作臨床血庫檢驗,並以人工輸入備血報告。故此篇運用RCA 根本原因分析, 提升血庫備血報告ABO Blood Type輸入之正確性。 METHODS 本科101年7月急診血庫備血,檢驗結果正確,但輸入報告ABO Blood Type發出錯誤一例,進行RCA根本原因分析,找出近端原因,運用工具,利用魚骨圖,確認根本原因,加強血庫資訊系統及同仁教育訓練。 RESULTS經由RCA根本原因分析,執行改善方案1.請資訊室協助增修血庫系統,備血報告確認前,加入警示小視窗內容(病患姓名、ID、ABO→【X】 、Rh →【+或-】 、Irr.Ab →【+或-】 ),可於發出報告前再次提醒是否確認。2.備血系統中增加審核,當口述血型為Unknown時,系統會跳出警示,要求輸入系統密碼,核對輸入血型報告無誤,強迫同仁再次確認。3.同仁教育訓練,輸入報告確認前步驟與流程前之正確。4.持續監控血庫相關人員於發備血報告之正確性。施行視窗提醒功能後,未再發生血型輸入報告錯誤之情形,確實提升血庫備血報告ABO Blood Type輸入正確性。
*關鍵字1 : 血庫
*關鍵字2 : 輸血前作業
*關鍵字3 : 備血
*關鍵字4 : RCA根本原因分析
*關鍵字5 : Blood Type
* 服務機關:
* 第一作者: 陳冬瑩
* 身分字號: *****62458
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上傳稿件檔:
開啟檔案
審查委員意見: 提供確保血型檢驗證確性的改善案,改善方案成效良好。
審查委員意見: 無意見
主任委員意見:
 
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