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歷 年 稿 件 內 容
 
*類別: E組-實驗室管理
* 姓名: 王耀儀
投稿種類: 壁報
*中文投稿標題: 東部某區域教學醫院利用風險評估提升檢驗品質
*中文作者姓名列: 王耀儀
*中文服務單位: 羅東博愛醫院檢驗科
*英文投稿標題: Using Risk Managrment to Improve Quality of Analysis in a Regional Teaching Hospital in East Taiwan
*英文作者姓名列: Wang Yao-Yi
*英文服務單位: Departments of Laboratory Medicine,Lo-Hsu Foundation,Inc.,Lotung Poh-Ai Hospital
* 投稿摘要: 前言:本組執行品質持續精進會議(Continuous Quality Improvement;CQI)數年,統計出103年異常事件共58件:內部品管異常41件(70.7%)、病安事件4件(6.9%)、更改報告13件(22.4%),本組希望利用年度風險評估時機發現高風險之潛在不符合事項,以期降低異常事件發生率進而提升檢驗品質。 材料和方法:本案由品管醫檢師與資深醫檢師成立風險評估小組共同討論,利用魚骨圖來確認失效來源程序步驟,再使用風險評估表總結出高風險之潛在不符合事項,最後經確認不符合事項為須改善事項時,填寫品質異常不符合性事項處理報告單,執行矯正預防措施。 結果:經統計104年品質持續精進會議中異常事件降為22件:內部品管異常14件(63.6%)、病安事件1件(4.5%)、更改報告3件(13.6%) 、外部能力試驗不合格4件(18.2%),104年相較103年之改善幅度,降幅分別為內部品管異常65.9%、病安事件75.0%、更改報告76.9%,下降程度值皆達顯著差異(p<0.01)。 討論:異常事件的發生意味實驗室檢驗品質的不確定性,進而導致醫師在病患臨床上的診斷或追蹤有潛在的風險,容易造成病安事件。本案利用魚骨圖工具及風險評估手法,藉由CQI會議分析其中異常事件的發生率,確實可以大幅改善檢驗品質,有助於提升檢驗數據核發的正確性、穩定性,所以本研究足可提供其他同業人員參考。
*關鍵字1 : 品質持續精進會議
*關鍵字2 : 異常事件
*關鍵字3 : 風險評估
*關鍵字4 :
*關鍵字5 :
* 服務機關:
* 第一作者: 王耀儀
* 身分字號: *****50665
其他投稿作者: 謝銘松
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其他投稿作者: 周順成
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其他投稿作者: 張育維
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上傳稿件檔:
審查委員意見: 研究者針對高風險之潛在不符合事項,填寫品質異常不符合性事項處理報告單執行矯正預防措施。其名稱應為風險控制措施或預防措施。作者宜釐清矯正預防措施與預防措施或控制措施之不同。
審查委員意見: OK
主任委員意見:
 
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