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2015-02-02
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歷 年 稿 件 內 容
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類別:
A組-鏡檢、血液、血庫
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姓名:
李英毅
投稿種類:
壁報
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中文投稿標題:
運用輸血異常通報降低血品報廢率之成效分析
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中文作者姓名列:
李英毅1,2、謝明昌1,2、王啟屏1,2、李名世1,2
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中文服務單位:
中山醫學大學附設醫院檢驗科1,中山醫學大學醫學檢驗暨生物技術學系2
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英文投稿標題:
The analysis of blood product wastage reduction related results in Incident Reports
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英文作者姓名列:
In-Yi Lee1,2;Ming-Chang Hsieh 1,2;Chi-Pin Wang 1,2;Ming-Shih Lee1,2
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英文服務單位:
Clinical Laboratory, Chung Shan Medical University Hospital1,School of Medical Laboratory and Biotechnology,Chung Shan Medical University2
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投稿摘要:
目的:每袋血品都是源自捐血者的愛心捐血,與捐血中心募血後的檢驗與製備;雖然台灣的血液只收取工本材料費,相對國外費用便宜許多,且為健保給付項目 然因不同的血品可治療缺乏該血液成分的病人,在醫療上的價值遠超過其價格,所以應更謹慎讓每袋血品物盡其用,不應浪費此寶貴的血液資源。本院2012年的血品報廢率為0.88 %,雖符合『血品報廢率』< 1% 之閾值,但於輸血委員會報告時,委員們仍將血品報廢率視為應致力降低的目標。方法與結果:有鑑於血品報廢的原因很多,本院輸血委員會於2013年第一次輸血委員會會議(102.04.22)決議公告:『即日起,自醫囑開立備血至輸血過程相關之異常事件,皆應通報「異常事件通報系統」之輸血事件,以維護病患輸血安全並提升輸血服務品質。自公告後,統計因人為疏失通報至『異常通報系統』之輸血事件,2013年共通報28件,其中與血品報廢相關的21件,非關血品報廢的7件;2014年共通報16件,與血品報廢相關的12件,非關血品報廢的4件;2015年共通報20件,與血品報廢相關的16件,非關血品報廢的4件。血品報廢率從2012年的0.88 %,逐年下降為2013年的0.69 %,2014年的0.53 %,2015年的0.48 %。結論:在輸血異常通報事件中,因血品領用、退還或保存的不符合,造成的血品報廢佔總通報的七、八成,而異常事件通報後的會簽流程,必須經被通報單位主管的說明,以及醫品中心、醫管部副院長及院長的意見簽核,透過此機制可使發生輸血異常的單位檢討改善,或者以案例分享的方式在單位例行性會議中宣導,甚或可能修訂單位的標準作業流程以達一勞永逸的效果。輸血異常通報確實可以讓醫護人員對可能造成的血品報廢更謹慎,更嚴謹的執行輸血流程,從而也降低了本院的血品報廢率。
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關鍵字1 :
異常事件通報系統
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關鍵字2 :
輸血事件
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關鍵字3 :
血品報廢率
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關鍵字4 :
無
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關鍵字5 :
無
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第一作者:
李英毅
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身分字號:
*****95565
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無意見
審查委員意見:
OK
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