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歷年稿件內容

*類別：	A組-鏡檢、血液、血庫
* 姓名：	梁雅畫
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	以醫療失效模式與效應分析(HFMEA)提升病人輸血安全
*中文作者姓名列：	梁雅畫、黃靖懿、翁千惠、陳淑麗、楊玉英
*中文服務單位：	秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院
*英文投稿標題：	Use Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) to improve the safety of blood transfusion
*英文作者姓名列：	Ya-Hua Liang；Jinq-Yi Hwang；Chien-Hui Weng；Shu-Lie Chen；Yuh-Ying Yang
*英文服務單位：	Departments of Medical Laboratory,Show-Chwan Memorial Hospital
* 投稿摘要：	前言：輸血作業是一種高風險醫療流程，一旦發生疏失就可能危及病人性命，因此改善輸血流程的安全性是勢在必行的一個趨勢。藉由HFMEA品管手法檢視輸血流程以預防輸血錯誤發生進而提升用血安全，並確保病人就醫安全與提升醫療照護品質。方法：統計分析本院2013~2014年輸血總人次17340人次、血庫退件件數146件及病人安全通報(TPR)件數42件，其中退件原因以檢體量不合標準、輸備血檢體缺採血者和核對者簽章、檢體和申請單上名字、床號或病歷號不符占54.2%。病人安全通報和血庫退件比較發現血庫退件原因以輸血前流程占主要原因，血庫退件原因以病人安全通報中備血錯誤階段為主。利用HFMEA手法檢視輸血流程，以風險評估做危害指數(RPN)評分並根據決策樹分析統計出15項失效原因，並擬定4項對策進行矯正。結果及成效：對策1：確保醫囑開立正確，新增檢驗歷史值及醫囑開立提醒機制資訊功能。對策2：確保人員備血管採血正確，加強稽核第二人覆核機制及採血人員教育訓練。對策3：確保檢驗正確，新增檢驗覆核資訊功能及加強檢驗人員教育訓練。對策4：確保領血流程的正確，制定領血標準作業流程。改善後退件率降幅逹83.3%；TPR通報件數降幅逹50%；發錯報告件數降幅逹100%；領錯血件數降幅逹100%。改善後重新評分失效原因，12項 RPN≧8 分之高風險作業改善後皆＜8 分，高風險比率下降 100%。結論：經由HFMEA預防式風險管理手法檢視本院輸血流程，將可能造成輸血錯誤的流程風險降低，進而防止輸血錯誤發生，減少不必要的醫療糾紛。對醫檢師而言，落實病人輸血安全把關，可提昇專業形象。
*關鍵字1 ：	HFMEA
*關鍵字2 ：	病人安全通報(TPR)
*關鍵字3 ：	危害指數(RPN)
*關鍵字4 ：	決策樹
*關鍵字5 ：	退件率
* 服務機關：
* 第一作者：	梁雅畫
* 身分字號：	*****03270
其他投稿作者：	黃靖懿
身分字號：	*****90590
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