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歷年稿件內容

*類別：	E組-實驗室管理
* 姓名：	蔡幸容
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	某地區醫院因儀器問題延遲發報告，造成急診抱怨RCA分析與改善
*中文作者姓名列：	蔡幸容、李建成、林雅華
*中文服務單位：	奇美醫療財團法人佳里奇美醫院檢驗科
*英文投稿標題：	Root cause analysis and improvement of complaint from emergency department because of instrument problems delay send the report case study in a regional hospital
*英文作者姓名列：	Tsai Hsing-Jung ；Li Chen-Cheng；Lin Ya Hua
*英文服務單位：	Department of Laboratory，Chi Mei Medical Center，Chiali,Taiwan
* 投稿摘要：	檢驗科提供檢驗報告服務，偶會有無法於時間內完成檢驗報告之狀況，延遲報告可能影響醫師對病人醫療處置時機，如事先得知報告可能延遲應主動通知醫師，將實驗試狀況告知即報告何時會完成，可避免醫師對報告延遲產生抱怨。事件描述：104年2月由急診醫師抱怨報告延遲，因當時生化儀器有問題，而延遲發報告，故造成急診醫師產生抱怨事件；以RCA手法協助找出儀器有問題處理作業流程中與系統上的風險與缺點，擬定對策與計畫。二、方法﹕ 針對此異常事件，做了以下4點分析：（1）What（2）Why（3）How（4）Action。組成RCA小組、資料收集事件調查以界定問題後，藉由魚骨圖、原因樹等品管工具進一步分析確認根因，進行流程結構得知問題發生在哪裡，開始計畫執行及監測成效。三、結果﹕ 以魚骨圖及原因樹分析出此次抱怨事件根因：（1）生化班人員，儀器問題未解決就下班。（2）對儀器有問題處理流程不熟悉。（3）未即時連絡工程時尋求解決。（4）因儀器問題會延遲發報告未通知醫師。（5）對急件檢體優先處理順序認知有誤。針對以上根因所擬定對策評估，提出下列改善建議：（1）應要啟動更換備機機制，須保持一台可上急件項目；已新增儀器設備被援SOP。（2）進行線上演練提升人員對儀器處理應變能力。（3）將維修專線貼在儀器上方便聯絡。（4）人員對延遲報告處理流程不熟悉已進行考核。（5）有效教育訓練灌輸人員對於急件檢體優先處理順序，認知要清楚，不可草率。統計104年3月～105年01月因儀器問題延遲發報告相關事件抱怨件數為 0 件，不良事件已獲得改善。我們將單一異常事件用RCA手法探討原因找出問題加以改善，學習預防再發生，避免重大損失及醫療糾紛。減少抱怨，提升對病患安全照護與品質。
*關鍵字1 ：	RCA
*關鍵字2 ：	延遲發報告
*關鍵字3 ：	魚骨圖
*關鍵字4 ：	原因樹
*關鍵字5 ：	無
* 服務機關：
* 第一作者：	蔡幸容
* 身分字號：	*****27686
其他投稿作者：	李建成
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上傳稿件檔：
審查委員意見：	多處錯別字：將實驗試狀況告知、未即時連絡工程時尋求解決、已新增儀器設備被援SOP
審查委員意見：	不OK
主任委員意見：