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歷 年 稿 件 內 容
 
*類別： C組-生化、血清免疫
* 姓名： 楊惠茹
投稿種類： 壁報
*中文投稿標題： 以RCA手法解決Cardiac marker隨機誤差問題
*中文作者姓名列： 楊惠茹1、王昱鑫1、陳柏志1,2
*中文服務單位： 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 檢驗醫學部1
*英文投稿標題： Use Root Cause Analysis to Solve Cardiac Marker of Random Errors Problem
*英文作者姓名列： Yang Hui-Ru1, WangYu Shin1,Chen Po Chih1,2
*英文服務單位： Department of Laboratory Medicine1, Kaohsiung Medical University Hospital
* 投稿摘要： 背景： 本院最近Cardiac marker的隨機誤差常造成錯誤報告，報告rerun後偶發報告前後不一致的狀況，此次針對異常事件導入RCA手法來分析可能的原因。 事件分析及改善： 2015.03觀察到CKMB及Troponin I有不定時發生隨機誤差的情況,所以請原廠工程師針對穩定性零件進行年度保養並持續觀察,雖有改善但仍然發生。2015.04-05懷疑是離心條件影響檢體品質，購置一台高速離心機並外部離心，將離心時間改成3分鐘。測試3000rpm 5min與11000g 3min產出的報告是否一致結果發現差異不大，但是隨機誤差仍然發生。2015.06調閱儀器上機報告赫然發現同仁因工作繁複忙碌忘記離心全血上機佔13.98%影響儀器穩定性。因此開啟Auto-reflex功能(CKMB>6.3、TnIDx>0.06時機器auto-rerun該項目)監控並將軌道離心開啟禁止同仁手動上機，其間總檢體量755件符合Auto-reflex功能有288件，其中7件有不明原因差異，Auto-reflex結果發現數據穩定度有明顯改善，判斷儀器可能因之前全血上機受到影響。2015.8.2進行大整機8/3-8/18執行Auto-reflex其間總檢體量1176件符合Auto-reflex功能有451件,其中3件有差異(0.26%)經查明原因排除儀器影響，Cardiac marker的隨機誤差完全解決。 結論: 使用系統性分析及RCA手法可以幫助我們找出問題點，最後確認為儀器不穩定及錯誤全血上機的問題，完美解決Cardiac marker隨機誤差造成錯誤的報告。
*關鍵字1 ： Root Cause Analysis
*關鍵字2 ： Cardiac marker
*關鍵字3 ： Auto-reflex
*關鍵字4 ： 隨機誤差
*關鍵字5 ： 離心條件
* 服務機關：
* 第一作者： 楊惠茹
* 身分字號： *****39397
其他投稿作者： 王昱鑫
身分字號： *****53006
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主任委員意見：
 
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