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歷年稿件內容

*類別：	A組-鏡檢、血液、血庫
* 姓名：	陳佑先
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	降低備血異常事件異常通報事件發生率
*中文作者姓名列：	陳佑先、賴品妙、李治宇、許瑜珍
*中文服務單位：	臺北市立聯合醫院忠孝院區
*英文投稿標題：	Reduce Non-Conformance Report (NCR) Occur Rate in Blood Preparation
*英文作者姓名列：	Yu-Hsieh Chen, Pin-Miao Lai, Jyh-Yue Lee, Yu-Chen Hus
*英文服務單位：	Taipei City Hospital Zhongxiao Branch
* 投稿摘要：	輸、備血是跨部門共同完成之醫療行為，病人的安全建構在複雜的流程與多元人員判斷下，隱含相當高之危害風險。本院統計102年異常事件，3,842個備血人次中備血異常發生率為0.1%，所幸皆為幾近錯誤，本院運用醫療失效模式與影響分析執行流程風險管理，期望使備血異常事件「零」發生率。經由風險係數與決策樹分析後找出決策關鍵點，並進行團隊討論及改善計畫，改善後成果追蹤103年8月至104年8月內有3,508件備血人次，其中皆無備血異常事件再發生，有效達成改善目標，提升病人安全與品質。
*關鍵字1 ：	輸血
*關鍵字2 ：	備血
*關鍵字3 ：	異常通報事件
*關鍵字4 ：	病人安全
*關鍵字5 ：	失效模式
* 服務機關：
* 第一作者：	陳佑先
* 身分字號：	*****34955
其他投稿作者：	李治宇
身分字號：	*****35131
其他投稿作者：	許瑜珍
身分字號：	*****51315
其他投稿作者：	賴品妙
身分字號：	*****14401
其他投稿作者：
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其他投稿作者：
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其他投稿作者：
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其他投稿作者：
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上傳稿件檔：
審查委員意見：	無意見
審查委員意見：	未說明備血異常率之定義，改善重點亦不清楚。
主任委員意見：	不同意