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歷年稿件內容

*類別：	A組-鏡檢、血液、血庫
* 姓名：	吳沛璉
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	血庫常見之異常事件與人為錯誤探討
*中文作者姓名列：	吳沛璉，盧彥哲，張嘉美，林丁寅，林志明，邱毓婷，鄭兆鑫，蕭惠燕
*中文服務單位：	戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院
*英文投稿標題：	Blood Bank of unusual events and common human error Discussion
*英文作者姓名列：	Wu PeiLien,Lu YanZhe,Chang JiaMei,Lin DingYin,Lin ZhiMing,Qiu YuTing,Zheng ZhaoXin,Xiao HuiYan
*英文服務單位：	Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi chcristian hospital
* 投稿摘要：	目前醫療作業特別強調病人安全，並運用了各式的電子資訊系統與軟體減少作業流程的失誤，而在輸血的流程中，尤其重視作業流程與病人的辨識。然而，在現行的檢驗作業中，從醫師開立醫囑至護理單位送檢與掛血的流程，仍偶而會發生輸血異常事件，若此異常事件在整個流程中未被發現，終將造成病人輸血安全事件發生。本研究主要收集2013-2015 年間，嘉義基督教醫院所發生的血庫異常事件，期望藉由統計與分類異常事件的種類，並探討異常事件的發生原因，可用於未來輸血作業流程改善之參考。於此研究期間共發生三十四例之血庫異常事件，分類如下：血袋因各種原因報廢：12 件; 領錯血品：5 件; 備血單與檢體不相符：4件; 檢體未貼標籤：3 件; 貼錯病人標籤：2 件; 採血錯誤，非需輸血人檢體：3 件; 血袋破裂: 1件; 檢驗單開單錯誤： 1件; 冒用健保卡: 1 件; 病人同時擁有兩個病歷號：1 件; 血品領血後未正確保存: 1件。分析後可知，最常見的異常事件為血袋因故報廢（13/34; 38.23%），排除血袋因各種原因報廢之案例，尚有19 例（19/34; 55.88%）明顯可歸納為人為疏失 (領錯血品：5 件; 備血單與檢體不相符：4件; 檢體未貼標籤：3 件; 貼錯病人標籤：2 件; 採血錯誤，非須輸血人檢體：3 件; 檢驗單開單錯誤： 1件; 血品領血後未正確保存: 1件)。另外，不可歸納為人為疏失之案例（冒用健保卡: 1 件; 病人同時擁有兩個病歷號：1 件），則只佔5.88% (2/34)。歸納可知，異常事件最重要的主因為人為的疏失。此類錯誤，若未及時發現，勢必造成輸血安全事件的發生，本研究將詳細探討並歸納出各類疏失的發生主因，相關研究成果將可作為血庫，護理站與相關醫療單位修訂新版之輸血流程之依據。
*關鍵字1 ：	病人安全
*關鍵字2 ：	異常事件
*關鍵字3 ：	流程
*關鍵字4 ：	血袋報廢
*關鍵字5 ：	檢體
* 服務機關：
* 第一作者：	吳沛璉
* 身分字號：	*****61287
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