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歷 年 稿 件 內 容
 
*類別： C組-生化、血清免疫
* 姓名： 許嘉緯
投稿種類： 壁報
*中文投稿標題： 生化檢驗假性危急值之風險控制措施與案例報告
*中文作者姓名列： 許嘉緯,高智雄
*中文服務單位： 天主教聖馬爾定醫院 檢驗科,台灣
*英文投稿標題： The Risk Control Measures and Case Report of False Critical Value in Clinical Chemistry
*英文作者姓名列： Syu Jia-Wei , Kao Chih-Hsiung
*英文服務單位： Laboratory,St.Martin De pores Hospital , Taiwan
* 投稿摘要： 現今各醫院皆訂有危急值項目及通報標準，但醫檢師發出的檢驗報告可能因採檢過程不當，導致發出錯誤報告或假性危急值，造成醫師診斷或治療之錯誤。個案實驗室針對危及病人生命的危急值項目(Na+、K+、Cl-、Glucose)，導入假性危急值風險控制措施。然而生化檢驗的危害風險很多，檢體量不足為其中之一，個案實驗室生化儀器檢體吸取方式為液面偵測(Liquid level sense to detect the sample)，檢體至少為heparin管五分滿才可原管上機，否則會有吸取不到檢體的危害風險。實際上有時還是會有量不足的檢體被人員誤上儀器，導致檢驗結果錯誤甚至是假性危急值的風險，而儀器仍無法有flag攔阻提醒，故導入風險控制措施來攔阻此類錯誤報告。其控制措施與案例報告如下：男性急診病患，病徵為胸痛、髖挫傷，第一次報告為K+：<1.0mmol/L、Na+：<100mmoL/L、Glucose：202mg/dL、AST：57 IU/L、Creatinine：0.98mg/dL，儀器無任何異常訊息。因K+≦2.0、Na+≦110，醫檢師依控制措施，先查看檢體外觀的量及血比容(Hct)是否明顯偏低，發現檢體量低於原管上機高度成功攔阻檢體量不足導致假性危急值，立即重驗K+：3.4mmol/L、Na+：140mmol/L、Glucose：202mg/dL、AST：57 IU/L、Creatinine：0.98mg/dL。本案是實驗室導入風險控制措施，成功攔阻檢體量不足導致假性危急值的個例。雖說目前儀器皆有flag(built-in control內建控制機制)來攔阻異常狀況。但仍有無法完全攔阻的情況，實驗室仍應評估是否增加實施人工控制措施，來攔阻此類錯誤檢驗結果，以提升病人安全。
*關鍵字1 ： 危急值
*關鍵字2 ： 風險控制
*關鍵字3 ： K+
*關鍵字4 ： 假性危急值
*關鍵字5 ： 無
* 服務機關：
* 第一作者： 許嘉緯
* 身分字號： *****32626
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