2025-07-15　恭賀張璧月醫檢師當選『第16屆桃園市醫事檢驗師公會理事長』!!! 　 2025-06-30　恭賀邱仁祥醫檢師當選『第17屆南投縣醫檢師公會理事長』!!! 　 2023-07-01　會員如有權益相關問題及對本會有任何建議或意見回饋，歡迎利用電子信箱或致電本會，謝謝您!! 　 2015-02-02　醫事檢驗師宣誓誓詞，誓詞內容請至文件下載區查閱，並請協助推廣，謝謝！　

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歷年稿件內容

*類別：
* 姓名：	林曉華
投稿種類：	壁報
*中文投稿標題：	某區域醫院假性血小板低下的案例分析與改善
*中文作者姓名列：
*中文服務單位：
*英文投稿標題：
*英文作者姓名列：
*英文服務單位：
* 投稿摘要：	現今醫療強調以病人為中心的概念與持續改善的機制。檢驗危險值的正確通報與「病人安全息息相關」，更是醫院評鑑認證的必項。在ㄧ次住院病人血液檢驗中，因為血小板危險值，在緊急輸入血小板之後，醫師發現病人的血小板危險值與病情不符，而當天更換採檢容器，重採檢體重驗，二次血液檢驗報告竟然大不相同，而造成醫師的抱怨及影響病人安全；本專案以風險評估，屬「輕度傷害」，該類事件約發生數次，故SAC評估落在3級，進行RCA分析，經由根因分析，流程改善期望能藉此改善方案使假性血小板危險值有正確處理方式，以確保病人安全及權利，減少重大損失，預防醫糾。方法：利用RCA分析流程，步驟一：界定問題~作事件描述，先將發生事件的關係人、事、時、地、物還原真相。步驟二:畫流程圖找原因。步驟三：確認根因~我們利用因果樹圖的展開，推演出造成事件的所有原因。步驟四~改善對策執行表~根據事件的共同原因，擬定改善目標與對策。步驟五：管制計畫表~管制方法。結果：針對步驟三、四根因及對策的評估，提出下列改善對策，並制定執行時程：一、修改檢驗檢查危險値作業流程並執行教育訓練：(1)檢視檢體狀況(2)delta check＆重驗檢體、推染片鏡檢 (3)與主護護士或醫師溝通。二、(1)制定EDTA-dependent血小板假性低下檢體處理流程且教育訓練(2)成效評估考核。3.變更儀器自動推染片WAM H rule plat <80000/ul的設定，加強鏡檢閲片的機制。最後，以血小板危險値正確發報告達成率（>95％）為關鍵管制指標；以每兩週查核一次，每月科務會議定期檢討分析為管制方法。並且在101年2-3月進行後测：危險値報告達成率，達98.5％；不良事件已獲得改善。結論：在此專案中，我們可以知道造成「假性血小板危險値報告」不是偶發的，管理者必須設計多重的屏障及管控點來減少傷害的發生。在此我們將此可能危急病人安全之異常事件，用RCA手法探討原因，進行二種流程改善策略，持續的溝通和諮詢，不斷的人員教育訓練與考核，以執行預防的控制，矯正，管理，最後經不斷的審查監督，管理階層定期查核推染片記錄，來達到預期的目標。
*關鍵字1 ：	血小板假性低下
*關鍵字2 ：	檢驗危險値
*關鍵字3 ：
*關鍵字4 ：
*關鍵字5 ：
* 服務機關：
* 第一作者：	林曉華
* 身分字號：	*****29831
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